Гидронефроз

Врожденный гидронефроз - стойкая нарастающая дилатация чашечно-лоханочной системы и атрофия почечной паренхимы, обусловленные препятствием в пиелоуретеральном отделе мочеточника и нарушением кровоснабжения почки. Гидронефроз может быть односторонним, двусторонним, перемежающимся, гигантским; встречается чаще у мальчиков и с левой стороны. Это один из наиболее частых пороков развития мочеточника, имеющий следующие причины: а) врожденный стеноз проксимального отдела мочеточника (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров) или множественный стеноз; б) аберрантный сосуд; в) высокое отхождение мочеточника от лоханки; г) врожденные периуретеральные спайки; д) клапан мочеточника; е) нейромышечная дисплазия. Нарушение оттока мочи из почки приводит к повышению внутрилоханочного давления, постепенному увеличению полостной системы почки от пиелоэктазии до выраженного расширения и деформации чашечно-лоханочной системы, возникновению внутрипочечных тубулярных, пиеловенозных или пиелолимфатических рефлюксов, нарушению кровоснабжения (ишемии), постепенной атрофии почечной паренхимы. В подавляющем большинстве случаев присоединяется хронический рецидивирующий пиелонефрит, усугубляя и ускоряя дегенеративные процессы в почечной ткани. Степень атрофии паренхимы во многом зависит от характера лоханки (внутрипочечная или внепочечная – при внутрипочечной лоханке атрофия наступает быстрее) и степени обструкции мочеточника.

Клинически гидронефроз не имеет патогномоничных симптомов и проявляет себя болевым синдромом разной степени выраженности: от незначительных до приступов почечной колики (при перемежающемся гидронефрозе), наличием пальпируемой почки и признаками хронического рецидивирующего пиелонефрита, одним из проявлений которого является стойкая лейкоцитурия или пиурия с бактериурией. Последний фактор нередко является основной причиной обращения ребенка к урологу. Иногда отмечается гематурия, обусловленная надрывом форниксов в результате острого нарушения оттока мочи и возникновения почечной колики.

Диагностика

Ультразвуковое сканирование почек – определяют увеличенную почку, расширение коллекторной системы почки разной степени выраженности (от пиелоэктазии до тяжелой пиелокаликоэктазии), истончение почечной паренхимы (иногда до полного ее отсутствия); мочеточник не визуализируется; для уточнения наличия органической обструкции пиелоуретерального сегмента особенно при пиелоэктазии выполняют диуретическую пробу (с лазиксом); значительное увеличение лоханки и задержка ее опорожнения свидетельствуют о наличии препятствия, требующего хирургического лечения; при пренатальной диагностике выявляют пузырно-независимую пиелоэктазию, сочетающуюся с разной степенью выраженности атрофией почечной паренхимы

Экскреторная урография – определяют расширение лоханки или чашечно-лоханочной системы почки с округлой деформацией чашечек; функция гидронефротической почки нарушена, поэтому выполняют отсроченные снимки для тугого заполнения контрастным препаратом и уточнения анатомо-функциональных изменений в почке; обычно мочеточник не виден, однако в ряде случаев визуализируется один из цистоидов; иногда виден несколько дилатированный участок мочеточника, что свидетельствует о наличии дополнительного препятствия в виде стеноза или дисплазии мочеточника; при тяжелом гидронефрозе и выполнении снимков в вертикальной позиции определяются горизонтальные уровни контрастного вещества в чашечках и лоханке; иногда функция почки отсутствует и чашечно-лоханочная система вообще не контрастируется при выполнении отсроченных снимков; при пиелоэктазии для уточнения наличия органического препятствия в пиелоуретеральном сегменте выполняют экскреторную урографию в сочетании с диуретической пробой

Динамическая нефросцинтиграфия позволяет определить функциональное состояние почки и степень ее сохранности

Допплерография – при дуплексном исследовании (с цветным картированием) определяют диаметр почечных сосудов, наличие или отсутствие аберрантного сосуда, характер нарушения кровоснабжения в почечной паренхиме

• Микционная цистоуретрография – выполняют под ЭОП при наличии сочетания гидронефроза с дилатацией мочеточника

• Восходящая уретеропиелография (под ЭОП) – определяют анатомическое состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточника (применяется редко, по жестким показаниям, только в случаях выявления дилатации мочеточника, дополнительных зон стеноза, при нефункционирующей почке).

Пренатальное диагностирование проводят во втором и третьем триместрах беременности, когда отчетливо видно расширение полостной системы почек при наличии обструкции в пиелоуретеральном сегменте. Антенатальное выявление степени и сроков возникновения расширения полостной системы почек очень важно с точки зрения прогноза функционирования дисплазированной почечной паренхимы.

Функциональный принцип в оценке пренатальной пиелоэктазии плода позволяет дифференцировать варианты уродинамической обструкции и выявлять органический характер данного состояния в случаях, когда величина пиелоэктазии не изменялась в зависимости от наполнения или опорожнения мочевого пузыря. Стабильность размеров расширенной лоханки или лоханки и мочеточника в зависимости от фазы наполнения мочевого пузыря позволили назвать данную группу пузырно-независимыми пиелоэктазиями. При этом размеры расширенной лоханки при измерениях в различные временные промежутки остаются практически неизмененными и варьируют лишь в пределах индивидуальной точности измерений.

Общепринятый принцип оценки степени расширения лоханки по величине передне-заднего размера не отражает истинной степени дилатации лоханки и выраженности повреждения паренхимы. Поэтому используют опыт и классификацию Американского общества фетальных урологов, которые в 1993 г. предложили классификацию гидронефроза с учетом расширения лоханки, деформации чашечек и степени истончения паренхимы. По данной классификации, степень гидронефроза 0 предполагает отсутствие гидронефроза, гидронефроз 1-й степени – лоханка едва визуализируется, 2-й степени – определяются несколько групп увеличенных чашечек наряду с расширением лоханки, 3-й степени – определяются все группы увеличен- ных чашечек наряду с расширением лоханки, 4-й – диагностируется расширение всех чашечек наряду с уменьшением толщины паренхимы.

Пренатальная ультрасонограмма - определяется гидронефротическая трансформация почки у плода 34 нед гестации

Пренатальная ультрасонограмма - определяется гидронефротическая трансформация почки у плода 34 нед гестации

Ультразвуковое изображение расширения полостных систем обеих почек у плода

Пренатальная ультрасонограмма - отмечается значительное расширение полостной системы почки шарообразной формы с выраженной атрофией почечной паренхимы

Пренатальная ультрасонограмма - отмечается значительное расширение полостной системы почки шарообразной формы с выраженной атрофией почечной паренхимы

В постнатальном периоде при соответствующем анамнезе в качестве экспресс-диагностики гидронефроза используют ультразвуковое сканирование почек ребенка. При этом определяющим фактором диагностики гидронефроза также является обнаружение расширения полостной системы почек разной формы и степени выраженности, истончение почечной паренхимы и отсутствие дилатации мочеточников.

Ультрасонограмма - определяется пиелоэктазия с незначительной дилатацией нижних чашечек.

Ультрасонограмма - определяется пиелоэктазия с незначительной дилатацией нижних чашечек.

Ультрасонограмма почки - пиелокаликоэктазия

Ультрасонограмма почки - пиелокаликоэктазия1

Ультрасонограмма почки - пиелокаликоэктазия

Ультрасонограмма почек - типичная картина гидронефроза

Ультрасонограмма почек - типичная картина гидронефроза

Ультрасонограмма - типичная картина тяжелого гидронефроза с резким расширением чашечно-лоханочной системы и атрофией почечной паренхимы3

Ультрасонограмма - типичная картина тяжелого гидронефроза с резким расширением чашечно-лоханочной системы и атрофией почечной паренхимы

а

Экскреторные урограммы: а) пиелокаликоэктазия справа; б) нарастание пиелокаликоэктазии справа после введения лазикса; слева при отсутствии препятствия на фоне лазикса почка почти полностью освобождается от контрастного вещества.

б

Экскреторные урограммы: а) левосторонний гидронефроз; б) нарастание дилатации после диуретической нагрузки с лазиксом.

а

а

б

б

Экскреторные урограммы: а) левосторонний гидронефроз; б) нарастание дилатации после диуретической нагрузки с лазиксом

а

а

б

б

Экскреторные урограммы: а) двусторонняя пиелоэктазия; б) правосторонняя пиелоэктазия, левосторонний гидронефроз

а

а

б

б

Отсроченная экскреторная урограмма - имеется резкое расширение чашечно-лоханочной системы справа, мочеточник не визуализируется - типичная картина гидронефроза

Отсроченная экскреторная урограмма - имеется резкое расширение чашечно-лоханочной системы справа, мочеточник не визуализируется - типичная картина гидронефроза

В ряде случаев для определения анатомического состояния пиелоуретерального сегмента и протяженности зоны сужения мочеточника выполняют восходящую уретеропиелографию.

Восходящая уретеропиелограмма слева - определяется протяженное сужение мочеточника в пиелоуретеральном отделе

Восходящая уретеропиелограмма слева - определяется протяженное сужение мочеточника в пиелоуретеральном отделе

Восходящая уретеропиелограмма - высокое отхождение мочеточника от лоханки и сужение мочеточника в пиелоуретеральном отделе

Восходящая уретеропиелограмма - высокое отхождение мочеточника от лоханки и сужение мочеточника в пиелоуретеральном отделе

В тех случаях, когда при экскреторной урографии помимо гидронефротически измененной почки визуализируется несколько дилатированный мочеточник, ребенку необходимо выполнить микционную цистоуретрографию, ибо такая ситуация зачастую обусловлена сопутствующим пузырно-мочеточниковым рефлюксом в данный мочеточник.

Экскреторная урограмма - левосторонний гидронефроз

Экскреторная урограмма - левосторонний гидронефроз

Экскреторная урограмма (отсроченные снимки) - левосторонний гидронефроз

Экскреторная урограмма (отсроченные снимки) - левосторонний гидронефроз

Экскреторная урограмма - правосторонняя пиелокалико- и уретерэктазия, слева функция почки практически отсутствует, однако на отсроченной рентгенограмме имеется некоторое усиление контрастности неопределенной формы и размеров

Экскреторная урограмма - правосторонняя пиелокалико- и уретерэктазия, слева функция почки практически отсутствует, однако на отсроченной рентгенограмме имеется некоторое усиление контрастности неопределенной формы и размеров

Для уточнения диагноза и состояния левой почки данному ребенку выполнена восходящая уретеропиелография слева, которая позволила уточнить анатомическое состояние полостной системы левой почки мочеточника.
Восходящая уретеропиелография слева (тот же больной) - врожденный огромный, нефункционирующий гидронефроз; отчетливо визуализируется сужение мочеточника в прилоханочном отделе

Восходящая уретеропиелография слева (тот же больной) - врожденный огромный, нефункционирующий гидронефроз; отчетливо визуализируется сужение мочеточника в прилоханочном отделе

Восходящая уретеропиелография - сужение и перегибы прилоханочного сегмента мочеточника в результате врожденных периуретеральных спаек

Восходящая уретеропиелография - сужение и перегибы прилоханочного сегмента мочеточника в результате врожденных периуретеральных спаек

Экскреторная урограмма (отсроченный снимок, выполненный в вертикальной позиции) - слева определяются резко расширенные чашечки огромной гидронефротической почки с множественными горизонтальны

Экскреторная урограмма (отсроченный снимок, выполненный в вертикальной позиции) - слева определяются резко расширенные чашечки огромной гидронефротической почки с множественными горизонтальны

Макропрепарат удаленной нефункционирующей гидронефротически измененной почки, в которой практически отсутствует паренхима, видна эмбриональная дольчатость и огромная лоханка внепочечного типа

Макропрепарат удаленной нефункционирующей гидронефротически измененной почки, в которой практически отсутствует паренхима, видна эмбриональная дольчатость и огромная лоханка внепочечного типа

Фотоснимки во время операции по поводу врожденного гидронефроза видны резко расширенные почечные лоханки и суженные пиелоуретеральные отделы мочеточников

Пренатальное диагностирование проводят во втором и третьем триместрах беременности, когда отчетливо видно расширение полостной системы почек при наличии обструкции в пиелоуретеральном сегменте. Антенатальное выявление степени и сроков возникновения расширения полостной системы почек очень важно с точки зрения прогноза функционирования дисплазированной почечной паренхимы

3 Responses to Гидронефроз

  1. Ирина says:

    Подскажие, пожалуйста, для уточнения диагноза гидронефроз 2 степени желательно сделать компьютерную томографию почки? Почка одна, диагноз поставили на основе УЗИ и рентгена. Заранее благодарю

  2. Игорь says:

    у меня подковообразная почка, двухсторонний гидронефроз

    подумываю об операции (разделение почек), стоит ли ввязываться?

    врач отговорил, ссылаясь на то, что функция почек внорме

    но меня терзают сомнения, гидронефроз со временем «убивает» почки

  3. admin says:

    Здравствуйте. Операция не из простых, хотя и часто проводимая. Если нет объективных причин к операции (нарушение функций почки, нарушение оттока мочи), то прав доктор, отговоривший вас от операции.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

*

Можно использовать следующие HTML-теги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>