Лечение МКБ

НАБЛЮДЕНИЕ

Большинство камней мочеточника отходят самостоятельно. Вероятность этого зависит от размера камня, его формы и локализации, а так же выраженности оттека мочеточника. Камни диаметром 4-5мм отходят самостоятельно в 40-50% случаев. Диаметром 6мм – менее чем в 5% случаев. Однако это вовсе не означает, что камень диаметром 1см никогда не отойдет самопроизвольно, а камень диаметром 1-2мм отойдет обязательно. Если камень может отойти самопроизвольно, то обычно это происходит спустя 6 недель после почечной колики. Чем дистальнее расположен камень, тем легче это происходит. Так, камни нижней трети мочеточника отходят произвольно в 50%, средней и нижней трети только – в 25 и 10% случаев соответственно.

В зависимости от площади поверхности и состава камня ,а также от дозы средства и способе его введения камень можно растворить. Это можно сделать чрезкожно, вводя препарат непосредственно в почечную лоханку по нефростомическому или мочеточниковому катетеру.

За последние десятилетия значительно усовершенствовалось хирургическое лечение мкб. Именно оно, а также и диагностика мкб представляет значительный интерес для урологов. Однако не менее важны длительное медикаментозное лечение и рекомендации по изменению образа жизни. Без этого в ближайшие 5 лет у половины больных образуются новые камни. А при уратных камнях частота рецидивов еще выше.

УСТРАНЕНИЕ ОБСТРУКЦИИ

Мкб при наличии обструкций, особенно в сочетании с инфекцией может привести к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу. Обструкция на фоне лихорадки и бактериурии – показание к экстренной декомпенсации мочевых путей. Тактика:  для уточнения анатомии верхних мочевых путей проводят ретроградную пиелографию и одновременно устанавливают мочеточниковый стент с J-образными наконечниками. Лишь в редких случаях, когда не удается продвинуть стент выше камня или высок риск перфорации мочеточника, накладывают нефростому.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ (ДЛТ)

При неэффективности консервативной терапии и не отхождении камня самопроизвольно показаны ДЛТ, открытое анте- и ретроградное вмешательство. При камнях мочеточника ДЛТ проводят, не смещая предварительно камень, исключением является камни нижней трети мочеточника у женщин детородного возраста. ДЛТ может быть невозможна, если камень плохо визуализируется. ДЛТ оптимальна при камнях верхних мочевых путей диаметром 2-2.5 см. если фрагменты камня могут отойти самопроизвольно, то происходит это спустя 2 недели после процедуры. Спустя 3-х месяцев после лечения проводят контрольную рентгенографию живота, и решают необходимо ли дальнейшее лечение. ДЛТ на сегодняшний день является единственным методом, который при не осложненных камнях можно применять амбулаторно. Эффективность монолитотрипсии при длительно стоящих на одном месте камнях составляет 60-70%. Более подробно с методом дистанционной литотрипсии вы можете познакомиться здесь.

РЕТРОГРАДНАЯ ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ

В отличии от ДЛТ ретроградная литоэкстракция особенно эффективна при камнях нижней трети мочеточника. Эффективность составляет  60-100% и зависит от размера и локализации камней, опыта врача, а также оттого, как долго камень был неподвижен и есть у больного в анамнезе операции на органах забрюшинного пространства. Риск осложнений тем выше, чем проксимальнее располагается камень. Осложнения бывают в 5-30% случаев. Стриктуры мочеточника в 5%, а пузырно-мочеточниковый рефлюкс и того реже.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ

Метод выбора при камнях верхней трети мочеточника диаметром более 2.5см, неэффективности ДЛТ, камнях нижних почечных чашечек при длинной и узкой шейке почечной чашечки и острым углом между шейкой почечной чашечки и почечной лоханкой. Эндоскопическая нефролитотомия позволяет быстро удалить камень, поэтому пожжет проводиться при полной обструкции. Чтобы убедиться в том, что удалены все камни проводят рентгенографию живота. Если все же часть камней осталась используют гибкие эндоскопы, пунктируют чашечно-лоханочную систему в другой точке, проводят чрезкожное  растворение камней, ДЛТ или повторную нефролитотомию. В целом эндоскопическая нефролитотомия – безопасное и эффективное вмешательство.

ОТКРЫТЫЕ ОПЕРАЦИИ

Традиционные хирургические вмешательства при мкб. Прибегают к ним редко, так как они сопряжены с осложнениями со стороны операционной раны и не гарантируют удаление всех камней. Кроме того существуют простые и эффективные малоинвазивные методы. Показаниями к открытым оперативным вмешательствам могут являются наиболее тяжелые и сложные формы мкб: гигантские коралловидные камни, вторичные камни, при которых необходима реконструктивная хирургия мочевых путей, камни почек, осложненные гнойно-деструктивным пиелонефритом, камни почек, осложненные почечной недостаточностью, камни почек и мочеточников, когда противопоказана ДЛТ или эндохирургия. Перед открытой операцией непременно повторяют рентгенографию живота, так как камни часто меняют свое положение. Существует множество оперативных доступов к почке, например торакоабдоминальный к верхнему полюсу, поясничный для внебрюшинных манипуляций (наиболее безопасный при сопутствующих инфекциях мочевых путей) и доступ по Гибсону.

ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ.

Особенно удобна при внепочечном расположении лоханки. Поперечная пиелолитотомия создает удобный доступ без пересечения почечных сосудов. Ревизия чашечно-лоханочной системы при помощи гибкого эндоскопа позволяет убедиться в полном удалении камней. Для удаления множественных мелких камней используют криопреципитат, который готовят при быстром замораживании плазмы. Чтобы снизить риск инфекций, лучше использовать аутологичную плазму. При введении в почечную лоханку криопреципитата эндогенные факторы свертывания превращают его в студенистый сгусток, он в 10 раз меньше растяжим, чем сгусток крови. В нем застревают мелкие камни и удаляются вместе с ним. Для извлечения камней из чашечно-лоханочной системы используют различные зажимы Рэнделла.

СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ.-

Выполняется при коралловидных камнях почки, когда другие методы не эффективны.

РАДИАЛЬНАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ

Обеспечивает доступ к отдельным почечным чашечкам, обычно проводится при резко расширенных и покрытых истонченной паренхимой почках. Вывить блокированную камнем чашечку можно при интраоперационном УЗИ, до рассечения почки, так как попадание воздуха искажает изображение.

ДРУГИЕ ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКЕ.

При большом камне или множественных камнях в одном из полюсов почки с выраженным истончением паренхимы возможна резекция почки. Показания к ней должны быть абсолютными, так как имеющиеся у больного метаболические изменения могут привести к образованию камней в контралатеральной почке. К нестандартным операциям также относят – замещение мочеточника сегментом подвздошной кишки в надежде облегчить боль при частом отхождении камней и аутотрансплантация почки с пиелоцистостомией при особенно тяжелом течении мочекаменной болезни.

УРЕТРОЛИТОТОМИЯ

Ее проводят при длительных не смещающихся камнях мочеточника, когда эндоскопические вмешательства и ДЛТ не возможны или неэффективны. Для оптимального выбора доступа и окончательной установки локализации камня перед операцией проводят рентгенографию живота

Добавить комментарий

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте как обрабатываются ваши данные комментариев.